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* Información Obligatoria

1. Nombres y Apellidos *

2. Razón Social *

3. Numero de Documento de Identidad *

4. Nro. de RUC *

5. Direccion Domicialiria *

6. Correo Electronico (Autorizo las Notificaciones Via Correo Electrónico)

7. Numero de Telefono *

8. Tipo de Reclamo *

9. Fecha del Incidente *

10. Fundamente el Hecho o Sustente el Recurso *

Archivos Adjuntos

11. Declaro ser el titular del contenido del presente formulario, manifestando bajo declaracion jurada los hechos descritos en el

Acepto *